Ryzyko chorób zakaźnych u pacjentów po przeszczepie

Pacjenci po przeszczepie narażeni są na szereg powikłań związanych z samym zabiegiem transplantacji, jak i z okresem późniejszym. Najczęstszym z nich są zakażenia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest stosowanie leków immunosupesyjnych, czyli obniżających odporność, koniecznych by zabezpieczyć chorego przed reakcją odrzucenia pobranych obcych tkanek. W związku z celowo obniżoną reaktywnością układu immunologicznego, oprócz ryzyka infekcji, należy wspomnieć o odmiennym ich przebiegu, a mianowicie o ich skąpoobjawowości.

Okresy występowania zakażeń potransplantacyjnych

Wyróżnia się trzy główne okresy występowania zakażeń potransplatacyjnych:

• okres wczesny - do pierwszego miesiąca po przeszczepie. Zakażenia te są związane głównie z zabiegiem chirurgicznym i jego ewentualnymi powikłaniami. Zaliczamy do nich: zakażenia rany operacyjnej, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, dróg żółciowych, oraz przeszczepionego narządu czy zakażenia drenów i cewników,
• okres pośredni - od 2-go do 6-go miesiąca po transplantacji (okres ten jest nazywany okresem adaptacyjnym i często stosuje się w nim duże dawki leków obniżających odporność), w którym ujawniają się zakażenia organizmami typowo atakujących pacjentów po przeszczepie. Są to zakażenia wirusami takimi jak CMV, HHV-6, EBV, czy bakteriami, grzybami i pierwotniakami, z których najbardziej typowe to: Pneumocystis, Candidia, Listeria, Legionella, Toxoplazmoza gondii,
• Okres późny - po 6-ciu miesiącach od zabiegu. Większość z tych pacjentów charakteryzuje się już wtedy, stabilną pracą przeszczepionego narządu i wymaga jedynie niewielkich dawek leków immunosupresyjnych. Dla tej grupy chorych najbardziej typowe są zakażenia występujące w populacji ogólnej, czyli: zakażenia dróg oddechowych wywoływane przez wirusa grypy, paragrypy, RSV czy zakażenia układu moczowego.

Dla transplantologii najbardziej charakterystyczne są zakażenia oportunistyczne, czyli drobnoustrojami powszechnie występującymi, które u osób o prawidłowo działającym układzie odpornościowym wywołują jedynie łagodne objawy, natomiast u biorców narządów mogą być przyczyną ciężkich zakażeń.

Przeszczep - zakażenia wirusowe

Immunosupresja (leczenie obniżające ludzką odporność) zapobiegająca odrzucaniu przeszczepów blokuje jeden z głównych mechanizmów obrony przeciwwirusowej, mianowicie cytotoksyczne limfocyty T. Sprzyja to nasilonemu namnażaniu wirusa, nazywanemu w języku medycznym replikacją oraz niepohamowanemu uogólnianiu się infekcji. Wirusy dodatkowo same potrafią wpływać na układ odpornościowy, zwiększając ryzyko innych zakażeń oportunistycznych.
Do przykładowych zakażeń należą:

• zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) – występują u 60-90% biorców narządów w pierwszych miesiącach po transplantacji. Wyróżniamy zakażenie pierwotne (gdy biorca wcześniej nie był nosicielem tego wirusa,i który przeniósł się wraz z przeszczepionym narządem) i zakażenia wtórne (uaktywnienie się wirusa u biorcy, który do tej pory był nosicielem lub nadkażenie innym typem wirusa). Infekcja CMV może dawać przeróżne konsekwencje, od zakażeń bezobjawowych po ciężkie śmiertelne. Najczęściej występuje postać „gorączkowa” z towarzyszącymi zmianami obrazu morfologii krwi,
• zakażenia wirusem opryszczki (HSV) – jest najczęściej reaktywacją zakażenia utajonego. Zakażenie to objawia się w postaci zmian pęcherzykowych na skórze oraz śluzówkach jamy ustnej oraz narządów płciowych. Występuje najczęściej w czasie pierwszego miesiąca u około 1/3 dorosłych biorców. W większości przypadków przebiega łagodnie, jednak zdarzają się przypadki bolesnych owrzodzeń z nadkażeniami bakteryjnymi,
• zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) - większość populacji ludzkiej przechorowało ospę w dzieciństwie i jest nosicielami tego wirusa, w związku z czym w jego przypadku mówimy najczęściej o reaktywacji, która jest przyczyną półpaśca. U biorców nie posiadających przeciwciał przeciwko VZV czyli u tych, którzy nie przechorowali ospy (bądź nie zostali przeciwko niej zaszczepieni) rozwija się ospa wietrzna. Zakażenie to występuje u około co dziesiątego biorcy przeszczepów. W leczeniu podobnie jak w zakażeniu HSV stosuje się acyklowir,
• zakażenia wirusem Epstaina-Barr (EBV) – podobnie jak w powyższym przykładzie większość osób przechodzi w dzieciństwie zakażenie tym wirusem w postaci bezobjawowej lub w postaci choroby zwanej mononukleozą zakaźną. Wirus ten ma jednak zdolność do pozostania na stałe w organizmie – bytuje w limfocytach B w formie utajonej. W przypadku potransplantacyjnej immunosupresji dochodzi jednak do jego reaktywacji co obajwia się wystąpieniem zespołu mononukleozowego tj. w postaci gorączki, bólów mięśniowych, bólów gardła, bólów głowy i powiększeniu szyjnych węzłów chłonnych. Zakażenie EBV stwierdza się u 20-30% biorców przeszczepów.

Zakażenia bakteryjne i grzybicze po przeszczepie

Większość zakażeń bakteryjnych ujawnia się w okresie 3 tygodni od operacji transplantacyjnej.  Istnieją dwa zasadnicze źródła pochodzenia drobnoustrojów, tj:

• przeniesienie od dawcy wraz z narządem,
• normalna flora bakteryjna biorcy narządu pochodząca z przewodu pokarmowego i dróg oddechowych.

Do przykładowych bakterii będących przyczyną zakażeń bakteryjnych i grzybiczych należą: pałeczki jelitowe (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae czy Enterobacter Cloacae) oraz pałeczki niefermentujące (Pseudomonoas aeurginosa, Acinetobacter sp.), bakterie beztlenowe (Bacteroides i Clostridium) czy enterokoki (W. faecalis). Rodzaj zakażenia jest uzależniony od rodzaju przeszczepianego narządu, współistniejących chorób, powikłań pooperacyjnych czy rodzaju zastosowanych leków immunosupresyjnych. Skala ciężkości zakażeń ma szerokie spektrum: od zakażeń układowych o umiarkowanym przebiegu, po ciężkie postacie zespołu septycznego.

Leczenie zakażeń jest procesem złożonym, na który składa się:

• antybiotykoterapia,
• leczenie chirurgiczne (usunięcie ogniska zakażenia, drenaż ropnia itd.),
• leczenie ogólne mające na celu wyrównanie poszczególnych parametrów życiowych (przywrócenie/zachowanie homeostazy).

U chorych po przeszczepach, zakażenia grzybicze mają postać choroby charakteryzującej się gwałtownym, inwazyjnym przebiegiem skutkującym tworzeniem się przerzutowych ognisk zakażenia i rozległym zajęciem narządów i tkanek. Przebieg kliniczny często jest ciężki, z wysoką śmiertelnością. Większość zakażeń grzybiczych stanowią zakażenia oportunistyczne. Do najczęstszych patogenów z tej grupy zalicza się: Candidia (wchodzi w skład normalnej mikroflory zdrowego człowieka – występuje w przewodzie pokarmowym, na skórze oraz błonach śluzowych) oraz Aspergillus (w naturalnym środowisku bytuje w glebie, wodzie - w  zasadzie jest wszechobecny w środowisku człowieka). W leczeniu używane są leki przeciwgrzybicze, których przykładami są: flukonazol, itrakonazol czy leki z grupy amfoterycyny B.